El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en todo el mundo¹. Representa, aproximadamente, una quinta parte de todas las muertes por cáncer¹. Un tumor que es, actualmente, el tercero más frecuentemente diagnosticado en España, solo después del colorrectal y el de mama¹.
Este tipo de cáncer se puede clasificar como cáncer de pulmón microcítico o de células pequeñas (CPM) y no microcítico (CPNM). Este último representa el 85% de los casos diagnosticados².
La mayoría de los pacientes con CPNM son diagnosticados con la enfermedad en estadios avanzados, mientras que aproximadamente el 25-30% presentan una enfermedad resecable –es decir, apta para cirugía– en el momento del diagnóstico³. Esto pone de relevancia la importancia de una detección precoz del cáncer de pulmón⁴ porque hay nuevos abordajes terapéuticos que pueden cambiar su pronóstico y es una de las tareas pendientes que tiene nuestro sistema de salud en este sentido.
Cribado del cáncer de pulmón: el ejemplo del de mama
En este contexto, la discusión acerca de los programas de cribado en cáncer de pulmón⁵ abre un escenario similar al que se originó con las políticas de cribado en cáncer de mama, con la posibilidad de cambiar su abordaje y apostar por un diagnóstico y tratamiento precoz.
La doctora Dolores Isla, jefa del departamento de Oncología Médica del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, lo tiene claro: «El cribado del cáncer de pulmón es importante porque se trata de un tumor que se diagnostica en un porcentaje muy alto como enfermedad avanzada, ya que en estadios iniciales suele ser asintomático². Con el cribado se pretende identificar tumores en estadios precoces, y se lleva a cabo en una población seleccionada de más alto riesgo de padecerlo, aun encontrándose sin síntomas».
En este sentido se pronuncia también la doctora Charo García Campelo, jefa del servicio de Oncología del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC): «Ganar la batalla contra un enemigo tan silencioso pasa por detectarlo lo antes posible y para ello se requieren nuevos métodos diagnósticos y hacer pruebas a los pacientes sin necesidad de que tengan síntomas. Los pacientes de alto riesgo, como los grandes fumadores y quizás aquellos con enfermedades pulmonares, serían candidatos a que se les realizaran tomografías de baja radiación periódicamente⁶ porque diagnostican tumores en estadio precoz y podría globalmente disminuir la mortalidad».
«El cribado pretende mejorar la mortalidad del cáncer de pulmón, al incrementar el número de casos que puedan ser detectados en etapas precoces, subsidiarios de tratamientos potencialmente curativos. Distintos estudios de ámbito norteamericano (NLST) como europeo (NELSON) confirman la utilidad del cribado en población de riesgo con una reducción de la mortalidad por cáncer de aproximadamente el 20%⁶», explica la doctora García Campelo, quien matiza que en España «todavía no se ha instaurado el cribado de cáncer de pulmón, aunque existen algunas iniciativas piloto en marcha». La importante inversión que implica la puesta en marcha del cribado hace que la priorización sea fundamental: «Creo que quizás el primer punto de reflexión incluya, además de dar pasos en los programas de implementación de cribado, cómo debemos desde la comunidad científica y las instituciones incidir todavía más en la importancia de eliminar el hábito tabáquico y en apostar por la prevención, un capítulo en el que a este país le queda camino por recorrer».
Nuevas estrategias para mejorar los resultados
El 30% de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico pueden ser diagnosticados lo suficientemente temprano como para someterse a una cirugía con intención curativa⁷,⁸, pero la recurrencia sigue siendo frecuente en los estadios tempranos de esta enfermedad⁹. Esta alta tasa de recurrencia pone de manifiesto la necesidad de nuevas estrategias que mejoren los resultados.
Existe una necesidad terapéutica en estadios tempranos del cáncer de pulmón no microcítico: la administración de quimioterapia adyuvante a pacientes con CPNM en estadios tempranos no siempre es eficaz y podría perjudicar a algunos pacientes tras la cirugía¹⁰.
Ahí entra el estudio de otras pruebas diagnósticas para detectar el cáncer de pulmón, como los nódulos incidentales y la biopsia líquida. «De momento, la biopsia líquida sería la que presenta una expectativa de éxito más alta. Creo que es la más prometedora, no solo para el cáncer de pulmón», dice la doctora Isla, aunque apunta: «Todavía queda un camino relativamente largo por recorrer, dada la complejidad de la técnica de biología molecular para su aplicación en la vida real». «Las nuevas herramientas, como la biopsia líquida y la inteligencia artificial, sin duda, van a facilitar y mejorar la selección de población subsidiaria de participar en programas de cribado», sostiene por su lado la doctora García Campelo.
Formación de la población y mejora de los circuitos asistenciales
Una de las prioridades en la lucha contra el cáncer de pulmón es la mejora de los procesos y circuitos asistenciales para evitar retrasos que pueden tener un gran impacto en el pronóstico del paciente. Incluso desde la propia atención primaria, la puerta de entrada del paciente en el sistema sanitario.
«Para mí, es muy importante la formación en salud de la población, que la población conozca los síntomas de alarma y consulte, se acerque al sistema sanitario. Pero, además, también es muy importante que el sistema sanitario disponga de esta formación. Me refiero, fundamentalmente, al ámbito de atención primaria y a las urgencias como primera área sanitaria de contacto del paciente», apunta la doctora Isla.
La atención primaria «es muy importante como despistaje de un posible paciente que consulta con determinados síntomas o signos compatibles. En un porcentaje elevado son población de riesgo, fumadores, edad a partir de 50-55 años, más frecuentemente varones, pero no siempre, ya que hay pacientes con cáncer de pulmón no fumadores en un 15%, un 20-25% son mujeres y también pueden ser jóvenes¹¹,¹²», advierte la doctora Dolores Isla. La formación y mejora de los circuitos asistenciales desde la atención primaria son, por tanto, fundamentales en la detección temprana del cáncer de pulmón.
«La colaboración multidisciplinar en el manejo del paciente con cáncer de pulmón es clave. Disponer de vías rápidas de diagnóstico, de fácil acceso y bien articuladas ante la sospecha de posible cáncer de pulmón es fundamental», añade la doctora García Campelo. Y es que, para ella, «la atención primaria es el primer y un escalón fundamental en la atención sanitaria. Que los compañeros de primaria tengan acceso coordinado y organizado a estas vías de diagnóstico rápido repercute sin duda en la mejor atención a los pacientes con sospecha diagnóstica de cáncer de pulmón». «Otra contribución fundamental de la atención primaria se centra en la educación en salud, y en la recomendación, consejo, acompañamiento en los programas de deshabituación tabáquica», incide.
La irrupción de la medicina de precisión
Un hecho muy esperanzador para los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón es la irrupción de la medicina de precisión. El tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado ha experimentado una revolución con la introducción de este tipo de abordaje, así como con el uso de terapias dirigidas a biomarcadores moleculares¹³.
Un biomarcador es un conjunto de proteínas u otras sustancias que existen en las células –tanto tumorales como no tumorales– producidas en respuesta a una determinada afección, tanto benigna como cancerosa. Existen tratamientos específicos para determinadas mutaciones que atacan a las células e inhiben la función de estas proteínas, tratamientos que suelen ser más eficaces que las terapias convencionales¹³. Estas terapias actúan en un momento específico del crecimiento y desarrollo del tumor, atacando o bloqueando las dianas específicas¹³.
En el cáncer de pulmón no microcítico, existen varios biomarcadores sobre los que actuar: EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET o NTRK, son los genes que pueden presentan alteraciones en este tipo de tumor¹⁴. En el caso de la mutación del gen EGFR, esta se encuentra en alrededor del 15% de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico¹⁵. Se da sobre todo en casos de adenocarcinoma, y afecta más frecuentemente a mujeres que a hombres. Se relaciona, además, con aquellos casos de personas no fumadoras¹⁶.
«La medicina de precisión ha supuesto una verdadera revolución en la oncología, pero en cáncer de pulmón ha sido pionera. La selección de pacientes desde el punto de vista molecular para administrarles tratamientos personalizados ofrece unos resultados de eficacia mucho mejores, cambiando totalmente su pronóstico, y son cada vez más los pacientes que se benefician, pacientes con enfermedad avanzada pero también con estadios más iniciales, y este beneficio es cada vez más importante. Por eso, hay que procurar su instauración en nuestra sanidad para que pueda llegar a todo paciente con cáncer que se pueda beneficiar», asegura la doctora Isla.
«Hemos alcanzado cifras de supervivencia históricas, insuficientes todavía en distintos tumores sólidos, pero hoy cada vez un mayor número de pacientes con CNMP son considerados largos supervivientes, gracias a los enormes avances en técnicas quirúrgicas, radioterapia, medicina de precisión, inmunoterapia…», sostiene la doctora García Campelo. «En el contexto de tratamiento médico, los avances han sido muy significativos, y han venido de la mano de dos grandes y exitosas estrategias terapéuticas: la medicina de precisión, pacientes con alteraciones genéticas específicas reciben un tratamiento específico y dirigido a las mismas, y la inmunoterapia, hoy una realidad en la gran mayoría de pacientes, bien en monoterapia o con estrategias combinatorias en CPNM avanzado⁹. Ninguna de estas estrategias sería hoy una realidad sin los enormes avances en investigación básica y nuevas tecnologías que nos han permitido conocer mejor desde el punto de vista biológico la enfermedad que tratamos, pero también monitorizar en tiempo real el comportamiento biológico de la enfermedad», explica.
El paciente «largo superviviente»
Gracias a la innovación en los tratamientos y a la correcta determinación de los biomarcadores, aparece un nuevo concepto en CPNM: el paciente «largo superviviente». Con este nuevo panorama podremos avanzar en la cronificación de la enfermedad. Las pruebas moleculares en pacientes con CPNM, independientemente de su estadio, son necesarias para disponer del estado mutacional de los biomarcadores de forma inmediata e iniciar un tratamiento adecuado³.
La doctora García Campelo pide «una actuación global, ante un problema de tal magnitud, con programas que potencien los estilos de vida saludable, la deshabituación tabáquica, implementación de programas de diagnóstico precoz, la universalización y equidad en el territorio nacional en el acceso a determinación de biomarcadores, y muy de la mano el acceso a la innovación terapéutica».
«Todavía hay un largo camino por recorrer en este tumor en particular, comenzando por la prevención primaria en relación con el control del tabaquismo y otros tóxicos como agentes causales; en relación con el diagnóstico precoz con la instauración de un cribado; en el diagnóstico molecular que debiera estar ampliamente incorporado a nivel asistencial; y finalmente en el acceso más rápido a la innovación en el tratamiento de este tumor, el cual progresivamente avanza en la mejora de su pronóstico, especialmente en determinados subgrupos de pacientes seleccionados», concluye la doctora Dolores Isla. Este es el camino a seguir, con la vista puesta en un elemento fundamental: la detección precoz del cáncer de pulmón es posible.
Referencias:
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