El “puzle” de las muertes por COVID-19: ¿Por qué tardaremos varios años en saber la cifra de fallecidos por el virus?

Hablamos con profesionales de diferentes áreas de la salud para entender por qué la mortalidad real del COVID-19 está infrarrepresentada en las cifras oficiales y cuándo podremos conocer el impacto de la pandemia.

“Tenemos un puzle en el que siempre nos faltan piezas”, comenta Joan Ramon Villalbí, miembro de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS), para explicar por qué es tan difícil conocer a día de hoy el número real de muertes provocadas por el COVID-19, la enfermedad causada por el nuevo coronavirus. Como otros expertos de su área, este epidemiólogo prefiere no aventurarse a decir una fecha concreta sobre cuándo conoceremos el impacto demográfico de la pandemia.

Pasados dos meses desde el inicio de la crisis sanitaria en España, según los números oficiales en nuestro país ya hay más de 25.000 fallecidos. En todo el mundo la cifra ronda las 250.000 muertes. Hablamos de los decesos confirmados ante la Organización Mundial de la Salud (OMS) por cada país. Pero un vistazo a otras fuentes de datos atestigua cómo este número probablemente sea mucho mayor.

Exceso de muertes en España y en el mundo

La principal pista estadística con la que contamos hoy en España para hacernos una idea del impacto del virus, coinciden los epidemiólogos, es el sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) del Instituto de Salud Carlos III. Este servicio utiliza los certificados de defunción de los registros civiles y la media histórica de fallecidos para medir picos de mortalidad excepcional, como por ejemplo las olas de calor o las epidemias de gripe común que aparecen en invierno. El MoMo español se integra en una red de monitorización de la mortalidad a nivel europeo (Euromomo).

Hasta ahora, en episodios como los mencionados, los picos de mortalidad estaban muy acotados en el tiempo y el “exceso de fallecidos” –la diferencia entre la mortalidad esperada y la observada; el baremo utilizado por estos sistemas- apenas implicaba una pequeña elevación en la gráfica, explica Juan Martínez Hernández, experto en Salud Pública y medicina preventiva. El coronavirus, sin embargo, ha roto todos los registros.

“A partir de la primera semana de marzo se ha venido superando tres y cuatro veces la mortalidad esperada. Esto es algo que no había sucedido nunca en España desde la gripe de 1918”, señala Martínez Hernández.

Una deducción rápida llevaría a pensar que este exceso de fallecidos tiene que coincidir con el total de fallecidos por COVID-19. Pero los números aportados por buena parte de los gobiernos europeos, incluido el español, son sustancialmente más bajos que las defunciones detectadas por los sistemas de monitorización. Medios como The New York Times, El País y el Financial Times analizan desde hace semanas esa diferencia: en España los análisis más conservadores cifran en alrededor de 8.000 los fallecidos no contabilizados por el ministerio de Sanidad. ¿A qué responde entonces este desfase?

Contabilizando sólo casos confirmados

Desde el estallido de la pandemia en nuestro país el Gobierno español optó por contabilizar únicamente los fallecidos que previamente habían dado positivo en la prueba PCR, el test de mayor fiabilidad y también el más laborioso. Un criterio, recuerda Joan Ramon Villalbí, basado en las recomendaciones de la OMS y similar al que ha seguido la mayoría de gobiernos en Europa.

Pero un sistema que deja automáticamente fuera a todas las personas no sometidas al test y que fallecen con síntomas propios del COVID19, como fiebre o insuficiencia respiratoria. Algo que ha ocurrido “masivamente” en las residencias de ancianos, señala Villalbí. Aunque también en domicilios particulares con pacientes de edad avanzada o salud muy debilitada.

“En nuestra epidemiología estos casos han sido calificados como probables y por tanto se han excluidos de las cuentas”, señala Martínez Hernández. Este epidemiólogo, ex director general de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, apunta sin embargo que dichos fallecimientos “tarde o temprano” se sumarán. “No tiene sentido tener dos contabilidades. Esto son muertes probables y muy probables que deben ser sumadas”, valora.

Hay que considerar que las cuentas ofrecidas diariamente por el ministerio de Sanidad provienen de una fuente diferente a la de los registros civiles. Son las Comunidades Autónomas las encargadas de recopilar cada jornada cuántos fallecidos ha habido en su región. Cada uno de los gobiernos regionales ha seguido criterios diferentes en cuestiones como la contabilización o no de los decesos fuera de los hospitales o de aquellos ocurridos en las residencias.

“Saber de qué se muere la gente es complejo”

Más allá de estas disparidades entre administraciones, los expertos consultados para este artículo coinciden en la dificultad de radiografiar, ahora y en el futuro, el rastro mortal del virus. “Saber de qué se muere la gente es algo muy complejo”, sintetiza Villalbí, jefe del área de calidad y procesos de la Agencia de Salud Pública de Barcelona. “Y todavía más cuando tenemos una enfermedad que afecta sobre todo a personas de más de 80 años. Mucha gente mayor se muere porque le pasan muchas cosas”, añade.

Julio Jiménez Feliz, médico forense y subdirector provincial del Instituto de Medicina Legal de Galicia (IMELGA), incide en este factor, aunque desde otro punto de vista. Los certificados de defunción son los documentos clave utilizados por demógrafos y estadísticos para “codificar” las muertes por causas naturales. Unos datos que posteriormente alimentan las estadísticas sobre mortalidad que anualmente publica el Instituto Nacional de Estadística (INE).

En estos certificados, aclara Jiménez Feliz, el médico responsable ha de indicar cuál ha sido la “causa fundamental” del fallecimiento, “generalmente tras la realización de un diagnóstico clínico”. Es decir, no tras una analítica o prueba concreta como pueden ser los test de detección del coronavirus. “Toda la vida los médicos han hecho certificados sin una analítica de por medio. Por ejemplo con la gripe. Ahí no hacemos test de anticuerpos y antígenos de la gripe, pero sí se certifican las muertes bajo esa causa”, aclara.

Confusión entre los médicos

Los matices y factores a valorar por un profesional a la hora de discernir la causa principal de una muerte son muchos, especialmente en pacientes con una enfermedad grave previa. Un ejemplo sería una persona con un cáncer en estado avanzado contagiado por coronavirus y que acaba falleciendo en su domicilio. ¿Qué se indicaría en este caso como motivo principal de la muerte?, se pregunta en voz alta Jiménez Feliz: “Esta es una discusión que existe entre los médicos”, apunta.

Wenceslao de Andrés es médico en varias funerarias de la provincia de Málaga y en las últimas semanas ha tenido que firmar múltiples certificados por decesos en domicilios. “Hemos estado firmando muertes por infecciones respiratorias que pongo la mano en el fuego que eran por COVID-19”, explica. Igual que han hecho otros compañeros este profesional critica no haber recibido desde un principio instrucciones claras sobre cómo certificar este tipo de decesos.

Después de varias semanas de epidemia y con el ánimo de generar más certidumbres entre los sanitarios, el 28 de marzo la Organización Médica Colegial (OMC) emitió una circular en la que explicaba cómo proceder en los “casos de probable infección por Covid-19 sin confirmación analítica”. En estas situaciones, la OMC insta a los profesionales a certificar como causa fundamental de la muerte “COVID-19 no confirmado” o “sospecha de infección por coronavirus”.

Esta información resultará clave, aclara Jiménez Feliz, para que los codificadores de cada comunidad autónoma puedan traspasar información fiable al INE.

Estudios completos dentro de uno o dos años

Conocer el número real de fallecidos por coronavirus no es, por tanto, una tarea imposible. Pero sí muy laboriosa. Para lograrlo es necesario depurar a conciencia esos datos que hoy vislumbramos a partir de la resta entre los fallecidos “esperados” y “observados” de los sistemas de monitorización, explica Martínez Hernández. “No hay que hacer una resta burda, sino fina, depurando los informes y buscando en los certificados de defunción casi uno por uno”, comenta.

Villalbí coincide en este análisis y advierte sobre sacar conclusiones precipitadas de modelos como el MoMo. “Un sistema que los epidemiólogos llamamos quick and dirty [rápido y sucio], una forma rápida pero sucia de conocer cómo un evento concreto está afectando a la mortalidad”, comenta. Además, para extraer números más exactos habrá que ponderar otros factores de la actual crisis, como el más que probable descenso de muertes por accidentes de tráfico y laborales durante el confinamiento, señalan los expertos.

Una buena referencia para hacerse una idea del trabajo que tienen por delante estadísticos, demógrafos y epidemiólogos es lo ocurrido tras la ola de calor que azotó España (y buena parte de Europa) en 2003. El gobierno de entonces cifró inicialmente las víctimas mortales en 141. Sin embargo, casi un año y medio después el INE reveló que el balance de fallecidos había rondado los 13.000.

Los cálculos de Joan Ramon Villalbí van en esa línea. “Dos años podría ser el tiempo que se tarde en codificar todos los certificados”, señala. Aunque apunta que la codificación es “más compleja” con la gente mayor, en comparación con los fallecimientos de gente joven. “Hay una caja negra en la que están pasando muchas cosas dentro. Así que tardaremos en saberlo”, concluye este epidemiólogo.