Un error hizo que los pacientes que murieron en Burgos recibieran seis veces más de dosis

Un error en la disolución del fármaco administrado hizo que cinco pacientes oncológicos del Hospital Universitario de Burgos (HUBU) recibieran una dosis seis veces mayor que la pautada, lo que provocó la muerte de dos de ellos y que los otros se encuentren en vigilancia clínica.

El gerente del HUBU, Carlos Cartón, ha explicado en rueda de prensa que el error se ha detectado en la ficha del fármaco, un ‘patrón’ que guía la preparación del medicamento, y en concreto el número de la disolución del vial, que «no se hizo cómo debía haberse hecho».

Ha insistido en que se ha tratado de un fallo humano, que ha afectado a un exceso de concentración del fármaco administrado y que no tiene que ver con el tratamiento o la dosis prescrita, aunque los cinco pacientes afectados recibieron el mismo fármaco preparado del mismo modo pero en días distintos.

Síntomas de toxicidad

Cartón, acompañado por el jefe de Oncología, Enrique Lastra, ha explicado que el 18 de diciembre llegaron al Servicio de Urgencias del hospital dos pacientes oncológicos con síntomas compatibles con exceso de toxicidad, por lo que iniciaron una investigación interna para determinar lo que había sucedido. Se hizo un repaso a todo el proceso del tratamiento, desde la prescripción en Oncología hasta la elaboración del fármaco y su administración en el hospital de día, y detectaron un fallo numérico en la ficha de elaboración del fármaco en el servicio de farmacia hospitalaria, con cinco pacientes afectados.

Tras contactar telefónicamente con los otros tres pacientes que habían recibido el fármaco en una dosis seis veces superior a la que les correspondía, se les sometió a un tratamiento de soporte y se habilitaron todos los recursos preceptivos en UCI y Oncología Médica.

El gerente del HUBU ha explicado que los dos fallecidos, ambos de más de 60 años, son los que llegaron al servicio de Urgencias ese 18 de diciembre: uno falleció a las pocas horas y, el segundo, unos días después. El tratamiento posterior que se les ha aplicado a los otros tres pacientes ha permitido que uno de ellos ya haya sido dado de alta; otro se encuentra en una planta convencional, y el quinto está ingresado en Cuidados Intensivo con pronóstico reservado, y para los tres se mantiene la vigilancia clínica.

Refuerzo de los controles

El gerente del Hospital Universitario de Burgos ha defendido que existen mecanismos de control en cada una de las fases del tratamiento, pero tras lo sucedido se han reforzado los protocolos y se ha introducido una verificación extra en el servicio de farmacia. También se han revisado el resto de fichas de preparación de fármacos sin que se haya detectado ningún otro fallo.

El hospital asume como propio este error humano; ha insistido en que es algo «inédito» en el HUBU, y ha anunciado que la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León iniciará el proceso de responsabilidad patrimonial, pero desconoce si las familias afectadas han denunciado o tienen intención de denunciar lo ocurrido.