Bacterias resistentes, el mortal enemigo del siglo XXI

“La resistencia a los antibióticos causará 10 millones de muertes para el 2050”; “Las súper bacterias ya matan más pacientes que el cáncer de mama, y al menos al doble de personas de lo que estiman los gobiernos”; “La resistencia a los antibióticos constituye uno de los mayores desafíos que afronta la medicina moderna en la actualidad”; “La resistencia antimicrobiana (AMR, por sus siglas en inglés) es una seria amenaza de salud pública en el mundo”…todas estas frases alarmantes, que no alarmistas, proceden de organismos e instituciones como la Unión Europea (UE), expertos en microbiología e infecciones, la Organización Mundial de la Salud (OMS) o gobiernos como el español a través del Ministerio de Sanidad. Sí, la epidemia del siglo XXI que amenaza la salud del planeta está originada por gérmenes o bacterias que no se ven salvo a través del microscopio. Pequeños pero letales microorganismos que, hoy por hoy, están ganando la batalla a los fármacos.

La creciente resistencia de los gérmenes a los antibióticos es una amenaza real para el ser humano y para los animales que, sin embargo, no está teniendo una respuesta por parte de unos gobiernos y una comunidad científica que parecen estar subestimando sus consecuencias. Si no se adoptan medidas contra la AMR las infecciones provocarán diez millones de muertos para el año 2050, alerta la Unión Europea en un informe en el que se indica que “ha llegado el momento de actuar contra la resistencia a los antibióticos”. El documento es altamente preocupante, y se suma a otras informaciones que advierten sobre el avance estas bacterias que causan infecciones mortales ante la falta de medicamentos eficaces.

Para conocer mejor qué es esto de la resistencia antimicrobiana, de sus consecuencias y cómo se está combatiendo, The Objective ha entrevistado a Joaquín Archilla, médico anestesista y miembro de la comisión de infecciones y política antibiótica del Hospital de la Cruz Roja de Madrid, que lo primero que admite es que “los gérmenes multirresistentes son un problema de primer orden hospitalario”. “Es una alarma real, es un problema de primer orden en el ámbito hospitalario y está empezando a ser también un problema ambulatorio”, añade.

Pero no coincide con la UE en cuanto a que no se estén adoptando medidas. “Lo que está haciendo el Gobierno no lo sé, pero sí están muy activas las sociedades médicas y de especialistas, y los hospitales sí se están tomando esta amenaza muy en serio”.

Y es que es en los hospitales donde los gérmenes, por la presión de antibióticos frecuentes en pacientes, desarrollan muchas más resistencias que los que están en el ámbito extrahospitalario. “El problema es que ya hay muchos pacientes crónicos, de edad avanzada con muchas patologías o enfermedades asociadas, que han estado con tratamientos antibióticos, que están colonizados por gérmenes que ya no es la flora habitual de cada persona en cuanto a sensibilidad a los antibióticos, sino que ya son gérmenes muy resistentes. Ese problema que hay a nivel hospitalario se está trasladado al ámbito ambulatorio y especialmente a lo que llamamos enfermos que están en unidades de cuidados sanitarios como residencias, centros de atención, unidades de estancia prolongada, y en este sentido se está dando un cambio muy importante”, comenta el doctor Archilla a modo de explicación sobre los motivos que han llevado a estos gérmenes resistentes a salir de, podríamos llamar, su hábitat original.

 «Frente a este grupo de bacterias el armamentario de antibióticos de que disponemos no ha evolucionado a la misma velocidad que la resistencia”.

En opinión del especialista, todo el tema de las resistencias es probable que esté muy relacionado, aparte de con problemas externos, “con el uso de antibióticos a nivel agrícola, el uso de antibióticos en las explotaciones ganaderas, la sobreutilización de antibióticos en humanos, fundamentalmente, prescritos en el ámbito de la sanidad primaria”, pero también con otros factores menos definidos como “el uso de antibióticos por los pacientes sin consultar con especialistas y, sobre todo, el tratamiento antibiótico cada vez más generalizado”. Todo esto ha ido haciendo que, poco a poco, “los gérmenes que tienen mecanismos microbiológicos, vayan generando cada vez más resistencias”.

Uno podría pensar que esta acción bacteriana no debería ser un problema y que las farmacéuticas trabajan para encontrar los medicamentos que detengan a estos súper gérmenes. El doctor Archilla nos saca del error con una sorprendente información: “frente a este grupo de bacterias el armamentario de antibióticos de que disponemos no ha evolucionado a la misma velocidad que la resistencia”.

Infecciones más resistentes y tipos de gérmenes

Las infecciones más resistentes en el ámbito ambulatorio son las de tipo urinario y las respiratorias, además de las de piel. “Sí que se ve que en este ámbito, los tratamientos convencionales con fármacos del grupo de la penicilina están creciendo mucho las resistencias y se están teniendo que utilizar otro tipo de antibióticos”. Lo preocupante, añade el doctor, es que “desde el punto de vista hospitalario está apareciendo una superclase de gérmenes resistentes que son capaces de producir unas sustancias enzimáticas que rompen y dañan los antibióticos, con lo cual, se hacen resistentes”. Entre estos están, sobre todo, los fármacos de amplio espectro.

Para entender mejor este mundo de los gérmenes, el doctor Archilla nos explica que se dividen en dos grupos fundamentales: gram-positivos y gram-negativos. “En los primeros, quizá el más frecuente es el neumococo, el estafilococo, y el enterococo; estos gérmenes, hoy en día, tienen un patrón de resistencia que está aumentando de modos considerable. Estos agentes eran sensibles a penicilinas pero desde hace bastantes años se está viendo que está creciendo la resistencia y se están utilizando antibióticos a nivel hospitalarios más fuertes”.

El otro grupo son los gram-negativos y ahí se encuentran las superbacterias. “Son un problema todavía más importante, entre los que están el E. coli, el proteous, la pseudomona…estos gérmenes de por sí ya son capaces de producir determinadas enzimas que pueden, a su vez, degradar los antibióticos del grupo de la penicilina, que se llaman betalactamasas”.

“Cada vez hay más gérmenes que ya portan, como si dijéramos el gen que es capaz de producir esa betalactamasa”. Se les atacaban con antibióticos del grupo de la penicilina que se llaman los “carbapenenes”, de uso hospitalario de amplio espectro. Lo alarmante es que “estamos viendo que determinados gérmenes con resistencia intrínseca, incluso están produciendo una enzima carpabenamasa que los hace resistentes a estos antibióticos”.

Este grupo en concreto – los que producen betalactamasas y los que producen carpabenamasas – han sido motivo de estudio en España y más concretamente en la Comunidad de Madrid. En los dos últimos años, incluso se hacen protocolos de aislamiento de los enfermos colonizados para evitar la transmisión entre pacientes de este tipo de súper bacterias”.

Está creciendo el número de pacientes que no están infectados pero que están colonizados, que llevan los gérmenes resistentes en la piel porque han ingresado muchas veces en hospitales, porque han recibido antibióticos también muchas veces, y por eso es cada vez más frecuente ver infecciones de muy difícil manejo y tratamiento. Estas infecciones provocadas por gérmenes resistentes no es cosa de personas mayores como pueda parecer. “Este tipo de infección lo puede adquirir cualquier persona. Lógicamente, en el ámbito hospitalario cuando un paciente ingresa y recibe tratamiento antibiótico, su flora antibiótica cambia y en cinco días puede verse colonizado por este tipo de gérmenes. Eso hace que el tratamiento de antibióticos en los hospitales sea complejo”.

Respecto a las súper bacterias, “los gérmenes resistentes a todos los tratamientos”, son del tipo gram-negativos como la acinetobacter o la pseudomona, entre otros. Para intentar vencer su resistencia hay que usar dosis muy elevadas de fármacos. Y es aquí donde resurgen los antibióticos que “estaban guardados en un cajón por viejos y porque tenían muchos efectos secundarios” y que los médicos han tenido que rescatar para luchar contra gérmenes super resistentes.

Esto es así mientras la industria farmacéutica siga sin sacar antibióticos mejores. Si bien “parece que está empezando a sacar nuevas moléculas dirigidas un poco a estos gérmenes resistentes”, lo cierto es que “vamos un poco por detrás de las súper bacterias y de las resistencias”.

Causas de la resistencia y medidas de actuación

El doctor Archilla, al igual que la comunidad científica, afirma que el origen de la bacterias resistentes está, en gran medida, en “el mal uso de los antibióticos”, por automedicación, o porque muchas veces, “personas con infecciones que parecen claramente virales como la gripe, han empezado un tratamiento antibiótico innecesario que lo que ha hecho es seleccionar los propios gérmenes que tenemos habitualmente; al exponerlos a un antibiótico, unos se eliminan porque son sensibles, otros son moderadamente sensibles y los hay más resistentes”. “Si los exponemos a un antibiótico innecesariamente o lo tratamos inadecuadamente, eliminamos a la población sensible, probablemente también a la que sea moderadamente sensible pero nos queda la resistente; ésta lo que hace es que crece y de ser una población pequeña dentro de ese grupo de gérmenes pasa a ser la predominante”. Y esto es un poco lo que pasa en el ámbito hospitalario, donde se ataca a las bacterias con antibióticos. “Si lo hacemos con uno inadecuado, a dosis inadecuadas y en un tiempo excesivamente prolongado o excesivamente corto, al final lo que hacemos es que seleccionamos a la flora más resistente”.

“Existe un riesgo gravísimo del mal uso de los antibióticos que está generando unos gérmenes tan resistentes que, en algunos casos, no tenemos armamento para poder enfrentarnos a ellos” – doctor Joaquín Archilla

Por eso, añade el experto, las infecciones especialmente graves hay que atacarlas con la dosis adecuada de antibiótico, con dosis incluso más altas a las habituales los tres primeros días para conseguir la máxima erradicación de bacterias, sobre todo la flora que es menos sensible.

De modo que el mal uso de los antibióticos es una causa de la MRA y eso sí que ha sido una preocupación que ha llevado a la generación de ese programa de optimización de antibióticos que se está implantando en más hospitales, que es multidisciplinario – participan especialistas en UCI, en infecciones, microbiólogos – y que asesoran y supervisan el manejo de los antibióticos en el hospital. La finalidad es que los antibióticos y el mal uso de estos no sea el problema de la resistencia.

Para el doctor Archilla es importante que se informe a la población de la existencia de estas bacterias resistentes y que comprenda que es muy importante el uso responsable de los antibióticos, que la automedicación con antibióticos nunca debe hacerse. “Existe un riesgo gravísimo del mal uso de los antibióticos que está generando unos gérmenes tan resistentes que, en algunos casos, no tenemos armamento para poder enfrentarnos a ellos”, subraya el especialista.

Desde el punto de vista médico, lo que se puede hacer es poner en marcha programas como el de optimización de los antibióticos que ayude a que el manejo de los fármacos sea el más adecuado posible.

Un tercer aspecto importante es la prevención. “Si no podemos tratar las infecciones adecuadamente, luchemos por prevenirlas, para que no ocurran”. En ese sentido, en los hospitales sí que se han puesto en marcha actuaciones para prevenir las infecciones; el doctor Archilla nos cuenta que “hay programas que intentan prevenir dos infecciones muy comunes en el hospital, la respiratoria – con medidas tan sencillas como elevar la cama del enfermo para que respire mejor, medidas de descontaminación – y las infecciones que se cogen por los catéteres que se ponen a los pacientes – con medidas de asepsia, supervisión del catéter para evitar que se infecte… – esas medidas de prevención han hecho que se reduzca la tasa de este tipo de infecciones”.

“Otra forma preventiva es el lavado de manos con solución alcohólica. “Probablemente sea la más eficaz porque la mayoría de las infecciones se transmiten de paciente a paciente y por contacto con las manos.

Preguntamos al experto qué pasos se dan en los hospitales ante la presencia de una infección grave. “Cuando un paciente empieza con una infección en un hospital se sacan cultivos para detectar qué germen es y testar su sensibilidad a los antibióticos. Antes de que llegue el resultado, porque no se puede esperar sobre todo en infecciones graves a empezar con el tratamiento adecuado, existen pautas de tratamiento empírico, un antibiótico que se pone suponiendo cuál es el tipo de germen más frecuente en ese tipo de infecciones”. “No sabemos cuál es el germen que está atacando pero no podemos esperar al resultado del cultivo, así que se actúa pensando que los antibióticos que se ponen inicialmente van a ser efectivos frente a esa bacteria”.

Dado que los antibióticos que se usaban tradicionalmente ya no sirven para las súper bacterias, se pautan varios antibióticos a la vez.

Una vez que se tiene el resultado del cultivo lo que se hace es dirigir el tratamiento, ver el antibiótico que es más específico. “Con determinados gérmenes como el estafilococo, el enterococo, la pseudomona o el acinetobacter lo que ocurre es que – sobre todo con los dos últimos – vemos que tienen polirresistencias a todos los grupos de antibióticos que hacen que el tratamiento sea excesivamente complejo y aumenta la mortalidad”.

España ante el reto de las súper bacterias

España están en el grupo intermedio en este problema de la AMR: “España es un país donde hay suficientes fuerza científica para que se estén haciendo cosas en el ámbito de las sociedades médicas para bajar la tasa de resistencias. Se está trabajando. No sé desde el punto de vista del Gobierno pero sí las sociedades científicas. Este es un tema que está encima de la mesa y hay muchas especialidades que tienen una subespecialidad de infecciones porque es algo prioritario”, asegura el doctor Archilla.

Frente a algunos informes, las estrategias en el ámbito médico sí que están trabajando “porque en los hospitales, por lo menos en España, han creado el Programa de Utilización del Antibiótico, que entre sus objetivos está optimizar el uso de antibióticos para, entre otras cosas, prevenir multirresistencias”. El programa está diseñado para que en los hospitales haya determinados consultores que, ante pacientes con enfermedades graves, se encarguen de supervisar que la indicación de un tratamiento antibiótico se haga correctamente; que la duración sea la correcta.

“En ese sentido, creo que las sociedades médicas españolas, de microbiología, de medicina intensiva, de medicina interna, de neumología, de anestesia, sí que están participando en esos programas del uso de optimización de antibióticos porque se sabe que el problema de las resistencias es un problema que existe», insiste el doctor.

Además, está el conocido Registro EPINE, que es anual, donde se recogen el tipo de infecciones más frecuentes en España en el ámbito hospitalario; se están recogiendo también cuáles son los gérmenes más frecuentes en ese tipo de infecciones y cuál es el patrón de resistencia – porque en cada hospital la tasa de resistencia es diferente y las causas también, de tal manera que a nivel nacional ya se tiene una tasa de gérmenes y la resistencia que éstos tienen.

Preguntamos al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y obtenemos una amplia respuesta por parte del departamento que se ocupa de este problema, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Sus responsables admiten que “la resistencia a los antibióticos constituye uno de los mayores desafíos que afronta la medicina moderna en la actualidad” y que la AMR “se considera ya uno de los problemas de salud pública más serios; se trata de una amenaza global que afecta tanto a la salud humana como a la veterinaria, así como a las actividades ganadera y agrícola, el medio ambiente, el comercio y la economía mundial”.

Por eso, desde hace unos años se están tomando medidas, añaden, a través del Plan Nacional Resistencia Antibióticos, cuyo objetivo es “dar una respuesta integral desde una perspectiva multisectorial al importante problema de salud pública que supone la resistencia a los antibióticos” que incluye «el ámbito de la medicina humana como el de la medicina veterinaria». El Plan da, además, cumplimiento a los requerimientos de la Comisión Europea y Consejo de Europa.

El plan se estructura en torno a seis áreas prioritarias: vigilancia, control, prevención, investigación, formación y comunicación. Desde la aprobación del plan en el año 2014 por el pleno del Consejo Interterritorial del SNS y el pleno de la Conferencia Sectorial del Ministerio de Agricultura, se ha trabajado en torno a diferentes medidas, en cuya elaboración “colaboraron todas las Comunidades Autónomas, más de 260 expertos, más de 70 Sociedades Científicas, así como representantes de 6 Ministerios (Sanidad, Agricultura, Educación, Economía, Interior y Defensa)”.

También, con motivo del ‘Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos’ que se celebra el 18 de noviembre, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios lleva a cabo una campaña orientada a concienciar a la sociedad en general y los profesionales implicados en particular, de los riesgos asociados al uso indebido de los antibióticos, así como hacer un llamamiento al consumo responsable de éstos. La primera campaña de estas características por parte del ministerio se realizó en 2015.

La comunidad internacional ante la AMR

Por primera vez, el G20 reunido en mayo, se ocupó del problema de la resistencia a los antibióticos y sus fatales consecuencias, mientras que informes de organismos como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la Unión Europea han alertado sobre la urgente necesidad de adoptar medidas conjuntas para frenar a las súper bacterias.

Algo en lo que coincide la comunidad científica. “Tiene que ser una acción global”, nos comenta el doctor Joaquín Archilla, que enumera las acciones que, a su juicio, deberían llevarse a cabo. “Uno: los gobiernos deben poner en marcha medidas que por ahora sólo están llevando a cabo las sociedades científicas, médicas, para la utilización de antibióticos. Dos: la industria farmacéutica debe sentirse apoyada por los gobiernos para desarrollar nuevas moléculas; hoy en día el coste de una molécula farmacéutica es muy alto, el tiempo que lleva con los ensayos clínicos para poder ser aprobado por las autoridades también es largo; las cosas en este sentido sí que están cambiando un poco porque están apareciendo ahora nuevos antibióticos que van teniendo una cobertura mejor frente a lo que son gérmenes multirresistentes pero seguimos yendo por detrás de la resistencia bacteriana”.

La industria farmacéutica debe sentirse apoyada por los gobiernos para desarrollar nuevas moléculas

El citado informe de la UE que denunciaba la “inacción” de los gobiernos ante la AMR, a la que se refiere como “una seria amenaza de salud pública en el mundo”, subraya que estos gérmenes no sólo tienen un impacto sobre la salud de personas y animales, debido al fracaso en los tratamientos de enfermedades infecciosas, sino que conlleva además un “elevado coste económico”.

Se estima que la AMR ya es responsable de 25.000 muertes al año en la UE, mientras que en todo el mundo, las muertes por infecciones de gérmenes resistentes ascienden a 700.000 cada año. “Se prevé que la inacción cause al año millones de muertes en todo el planeta y para el 2050 todo apunta a que pueda convertirse en una causa más común de fallecimientos que el cáncer”.
La UE alerta también sobre el impacto en la economía, con tratamientos cada vez más costosos y pérdidas económicas debido a una reducción de la productividad causada por enfermedades. “Sólo en la UE se estima que la AMR coste al año 1,5 billones en costes sanitarios y pérdida de productividad. El Banco Mundial advierte de que para 2050, las infecciones causadas por resistencias a los fármacos podrían causar un daño comparable a la crisis financiera de 2008”.

Se trata de un importante reto global desde el punto de vista económico y social que es posible frenar sólo por los países o las administraciones públicas.

El problema requiere una aproximación basada en lo que se ha dado en llamar ‘Una Salud’ en la UE. Esto implica abordar la AMR desde un punto de vista holístico, multisectorial, que implique a diferentes sectores (salud pública, seguridad alimentaria, bioseguridad, medioambiente, investigación e innovación, cooperación internacional, salud y bienestar animal así como el uso de sustancia antimicrobianas no terapéuticas) para frenar este complejo problemas.

En junio de 2016, la Comisión Europea publicó los resultados del Eurobarómetro sobre la concienciación respecto a la resistencia antimicrobiana. Las principales conclusiones fueron que el conocimiento en el conjunto de la UE sigue siendo reducida y que el consumo de antibióticos se había reducido en 6 puntos porcentuales durante el último año, si bien, un tercio de los europeos había tomado antibióticos en los últimos 12 meses.

Por otro lado, los científicos han advertido de que el mundo está en la antesala de una “era postantibiótica” donde cada día las infecciones se harán más difíciles de tratar y se convertirán en potencialmente mortales, a menos que haya una acción global.

En Estado Unidos, las muertes por súper bacterias ya han comenzado a producirse, generando alertas en la comunidad científica y médica. En enero de 2017 se hizo público el fallecimiento de una mujer de Nevada en septiembre a causa de una extraña infección resistente a 26 antibióticos. La víctima contrajo una enfermedad cuando fue ingresada en un hospital de la India después de fracturarse una pierna en agosto de 2016. Dicha fractura derivó en una infección de su cadera que los médicos intentaron tratar con todo tipo de antibióticos sin que ninguno diese resultado. La bacteria resistió los 26 antibióticos existentes y legales que se le suministraron a la mujer a su regreso a EEUU, incluso la colistina, una de las armas más potentes de la actualidad contra la resistencia de las bacterias que, junto al carbapenem, es empleada por los médicos como último recurso cuando todos los demás fallan.

Este caso es similar al de una peligrosa súper bacteria resistente a los antibióticos en Corea del Sur el pasado mes de noviembre que presenta el gen MCR-1. Este gen descubierto originalmente en China en 2015, resiste a los antibióticos más potentes, incluidos la colistina y el carbapenem, habiéndose detectado casos de este tipo en más de 20 países de todo el mundo, incluidos Estados Unidos y Europa.

Ante todas estas informaciones, documentos e informes, en la reunión del G20 -las 20 economías más avanzadas del planeta – celebrada en mayo, los ministros de Sanidad de reunidos en Berlín abordaron el problemas del MRA. Se acordó trabajar de manera conjunta para frenar el aumento de las bacterias resistentes y comenzar a aplicar planes de acción nacional para finales de 2018.

Alemania, que presidía el G20, dijo que era un “importante avance” que todos los países hubieran acordado abordar el problema y trabajar a favor de prescripciones obligatorias para tomar antibióticos.

Después de poner de manifiesto que la globalización causa enfermedades infecciones que se propagan más rápidamente que antes, las 20 naciones también se comprometieron a reforzar los sistemas sanitarios y mejorar sus capacidades para reaccionar ante pandemias y otros riesgos para la salud. “Al incluir la salud global en la agenda del G20 afirmamos nuestro papel de reforzar el apoyo político a iniciativas existentes y a trabajos dirigidos a los aspectos económicos relacionados con la salud global”, se indicó en el comunicado.

Primera lista de bacterias resistentes

La Organización Mundial de la Salud publicó en febrero de este año la lista de bacterias para las cuales son urgentes y necesarios nuevos antibióticos.

Se trata de la primera lista realizada hasta el momento de “patógenos prioritarios” resistentes a los antibióticos, un catálogo de 12 familias de bacterias que suponen una gran amenaza para la salud humana. La lista se elaboró con el objeto de guiar y promover la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos, como parte de los esfuerzos de la OMS para abordar la creciente resistencia global a las medicinas antimicrobiales.

La lista destaca en particular la amenaza de bacterias gram-negativas que son resistentes a múltiples antibióticos. Estas bacterias han logrado encontrar nuevas vías para resistir a los tratamientos y pueden contagiar material genético que permita a otras bacterias convertirse en resistentes también a los antibióticos. «Esta lista es una nueva herramienta para garantizar que la investigación más desarrollo (I+D) responda a las urgentes necesidades de la sanidad pública mundial”, dijo la doctora Marie-Paule Kieny, Asistente Directora General de la OMS para Sistemas de Salud e Innovación. «La resistencia a los antibióticos está aumentando, y nos estamos quedando sin opciones para tratamientos. Si se lo dejamos sólo al mercado, los nuevos antibióticos que necesitamos con urgencia no van a estar listos a tiempo”.

La listas de la OMS se divide en tres categorías, de acuerdo con la urgente necesidad de nuevos antibióticos: prioridad crítica, alta y media.

El grupo más crítico de todos incluye bacterias multirresistentes que suponen una amenaza particular en hospitales, residencias de ancianos, y entre pacientes cuyos cuidados requieren aparatos como respiradores o catéteres. Se incluyen acinetobacter, pseudomonas y varias enterobacterias, incluidas Klebsiella, E. coli, Serratia, y Proteus. Todas pueden causar infecciones graves y mortales como infecciones sanguíneas y neumonía.

Estas bacterias se han vuelto resistentes a un gran número de antibióticos, incluidos carbapenems y cephalosporins de tercera generación, los mejores antibióticos que hay para tratar a las bacterias multirresistentes.

Los segundos y terceros niveles de la lista, de prioridad elevada y media, contienen otras bacterias cada vez más resistentes a los fármacos que causan enfermedades comunes como gonorrea y salmonella. La OMS espera así facilitar las acciones contra la AMR en el mundo.