Mara Parellada: «El sexo tiene que ver con la biología, no es resultado de la autodefinición»

Mara Parellada (Madrid, 1968) es una psiquiatra de reputación internacional, especialista en el Trastorno del Espectro Autista (TEA). Trabaja en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid desde el año 2000 y actualmente preside la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Complementa el ejercicio de la psiquiatría clínica con la investigación y la docencia universitaria. 

PREGUNTA. Este año se ha aprobado la especialidad de psiquiatría de la infancia y de la adolescencia y eres presidenta de la Comisión Nacional para desarrollar ese programa formativo, ¿qué novedad representa esta especialidad?

RESPUESTA. Es una novedad relativa, porque teníamos el triste mérito de ser de los pocos países de Europa que no tenía esta especialidad. Es una cosa curiosa, porque en España tenemos una Asociación Española de psiquiatría del niño y adolescente que tiene más de cincuenta años, pero nunca se había establecido la formación, frente a lo que ocurre en los países civilizados. Quienes trabajamos con niños y adolescentes estudiamos psiquiatría y luego nos formamos como pudimos. Por eso el cambio es cualitativo; existe una masa crítica importante en esta especialidad y por fin podremos empezar a hacer un programa formativo, como el resto de las especialidades en medicina. Y hacía falta, porque la especificidad de los niños y adolescentes es enorme. 

P. ¿En qué se diferencian los cerebros de un niño y un adolescente del de un adulto?

R. Los niños tienen una plasticidad cerebral y una dinámica biológica, psicológica y social increíble. En los seis primeros años de vida el cerebro tiene mucho de funcional y se cristalizan y estructuran los circuitos y las conexiones. Por supuesto, hay un marco que es el límite de lo biológico, pero existe una posibilidad de cambio que no existe después. Y de la adolescencia siempre decimos que es una segunda oportunidad, porque hay una gran influencia hormonal y una poda de las conexiones. Es una gran oportunidad de reestructurar algunas funciones, por eso es apasionante. Hace tiempo escribí un libro que se llamaba ¿Por qué después de la adolescencia solo hay psicogeriatría? Pues porque, aunque hay ciertas cosas que se pueden curar, luego todo es estático. 

P. En muchos libros de historia social se habla de la adolescencia como una creación cultural del siglo XX, ¿ahora sabemos que sí que es una realidad biológica?

R: Absolutamente. Uno puede categorizar la realidad como quiera, pero cuando te dedicas a ver niños, adolescentes y adultos, te das cuenta de que hay diferencias, y hay que tener una aproximación muy burda para pensar que se pueden ignorar. Lo que se hacía era ignorar las posibilidades, las capacidades y las diferencias de la infancia y de la adolescencia, que se colocaron en su sitio marcando las especificidades. A lo mejor en algún momento nos hemos pasado, pero una cosa que repetimos siempre quienes defendemos la especialidad de psiquiatría infantil es que el niño no es un adulto en chiquitito, es diferente, y tiene una riqueza y una plasticidad única. Y en la adolescencia, con la pubertad, hay un desarrollo biológico y cognitivo prácticamente completo, La capacidad de comprensión y razonamiento está realmente en su máximo, pero otras funciones fundamentales, como atemperar, es decir, decidir cuándo interesa el impulso y cuándo interesa el razonamiento, viene después.

P. ¿Cuándo termina la adolescencia?  

R: Biológicamente, hacia los veinte años. A partir de entonces existe la capacidad de controlar los impulsos, de que se imponga un juicio más razonable, y eso que el máximo de sustancia gris es previo, pero luego hay una sustancia blanca que da fuerza a determinadas conexiones. 

P. Durante los últimos quince años has estudiado sobre todo el trastorno del espectro autista desde la óptica de la neurobiología. ¿Cuál es la diferencia entre esta aproximación y otras?

R. En el caso del autismo uno puede tener aproximaciones del tipo que quiera: sociales, psicológicas, etcétera. Pero si uno va al origen, a la etiología, no hay otra aproximación posible que la biológica. Hace cuarenta o cincuenta años, cuando se empezó a describir a estos niños ajenos al mundo social, que no entendían nada más allá del mundo inanimado material, hubo distintas escuelas, y había quien atribuía ese tipo de comportamiento a una crianza fría y a problemas en las relaciones vinculares tempranas. Pero esa tesis ya se ha desestimado. En el origen y las causas está la neurobiología. Otra cosa es uno quiera después estudiar los aspectos sociales, psicológicos o culturales del autismo, porque evidentemente tener un cerebro conformado de una forma u otra conlleva a una trayectoria psicobiográfica diferente, seas muy inteligente o no, porque dentro del espectro autista hay toda la gama de capacidades intelectuales.

P. ¿Cuál es la relación entre el autismo y la discapacidad intelectual? ¿Existen solapamientos?

R. Hay mucho solapamiento. Los trastornos del espectro autista hablan de una conformación diferencial. En esa situación, es mucho más frecuente que además haya una discapacidad intelectual. Tal y como lo definimos hoy, hablamos de que aproximadamente un 30% de las personas con trastorno del espectro autista tienen discapacidad intelectual. De alguna manera hay un origen común: existe una conformación distinta del cerebro. Es muy difícil tener una gran discapacidad intelectual y no tener comportamientos autistas. Pero en terrenos intermedios, la relación es muchísimo más multifacética. Si algo caracteriza al autismo a nivel cognitivo es la irregularidad de capacidades. Eso da lugar a muchas complicaciones porque cuando uno se relaciona con la gente se hace una idea de cuál es su capacidad; hace una estimación para ser entendido. Pero en el caso del autismo, esa disparidad es una de las primeras fuentes de desajuste; desde los propios padres a los profesores, que dicen: «con la memoria que tiene este niño, lo que no hace bien es porque es un vago». Y esta confusión genera un círculo vicioso de expectativas.

P. Esta irregularidad se representó en la cultura popular a través del personaje de Dustin Hoffman en Rain Man: un hombre con una gran habilidad para contar cartas pero incapaz de interacciones y gestiones sociales mucho más elementales.

R. Mucho más elementales y muchísimo más funcionales. Sí, ese es un prototipo. Pero siempre decimos que si conoces un autista, conoces un autista, porque hay una gran diversidad. Pero, efectivamente, eso es lo que se llaman características de Savant: le dices el día de tu cumpleaños y te dice que naciste en martes. Esto es real, pero los autistas que tienen alguna capacidad extraordinaria representan entre el 10 y 20%. La gran mayoría, si algo tienen, son déficits. Pero este tipo de habilidades, aparte de que dan color a la vida, pueden ser palancas de aprendizaje y salidas vocacionales.

P. Antes hablabas de que el enfoque neurobiológico es el único válido en este momento. Entiendo que esto ha facilitado la aceptación de los trastornos mentales; en el momento en que uno no responsabiliza al entorno -a los padres, a la familia- ¿se asumen con más naturalidad?

R. Sí, cuando empecé hace quince años me encontraba a padres muy culpabilizados por como los habían estigmatizado. Y ahora que sabemos mucho de las causas genéticas, y en un 15 o 20% de los casos podemos saber exactamente cuál es el problema que ha causado el autismo, el alivio que percibes -sobre todo en los padres mayores- es espectacular. Yo he tenido en consulta a padres de setenta y ochenta años llorando cuando conocen el estudio genético que nunca les habían ofrecido. Primero, porque toda la vida han estado acomplejados, pensando que habían hecho algo mal en la crianza. Y segundo, porque es una mutación que no han transmitido ellos. 

P. Pero no siempre se da con la causa genética.

R. No, pero es claro que hay un origen neurobiológico. Solo hay algunas excepciones, por ejemplo, en niños adoptados con una privación temprana, que han estado dos o tres años en un orfelinato frío, donde no han tenido a nadie. Y seguramente también han tenido una falta de nutrición durante el embarazo. Estos niños hacen cuadros muy parecidos que se llaman «cuasi autismo». 

P. ¿Existen solapamientos con otros trastornos, como la esquizofrenia?

R. Con esquizofrenia, menos. El cerebro de la persona con autismo es vulnerable y lo que hay, sobre todo, son morbilidades como la ansiedad, la depresión, problemas de comportamiento, incluso episodios psicóticos en la adolescencia. El 70% de las personas con autismo tienen a lo largo de la vida un trastorno mental que se puede diagnosticar. Hay algunos más claros: una persona con mucha discapacidad es frecuente que tenga problemas de comportamiento, lo cual tiene una lógica, aparte de la biológica: si careces de lenguaje no puedes comunicar un malestar; te comunicas como puedes, a veces a mamporrazos. También sucede en la transición a la vida adulta. Por ejemplo, en un niño inteligente que llega a la adolescencia y sabe que le será difícil encontrar pareja o tener un grupo de amigos, porque lo rechazan, no encaja… Si a eso añades limitaciones psicológicas para adaptarse a la realidad tienes una fuente de ansiedad y de cuadros depresivos importante.

P. Y supongo que eso los hace más propensos a los atajos que suponen el alcohol o las drogas.

R. Fíjate, los estudios dicen que en la adolescencia hay menos consumo de sustancias que en la población normotípica, porque están más protegidos por esa menor inclinación social, por el paraguas familiar y demás. Pero a partir de la adolescencia tardía, el alcohol y los porros pueden ser un problema. Es un recurso para intentar encajar, para intentar adaptarse, para relajar esas dificultades sociales. Porque su dificultad está en comprender las claves sociales.

P. Cuando hablamos del espectro autista, el término espectro hace referencia a una mayor amplitud de la definición. Además del origen biológico, esto tiene una parte de articulación desde las sociedades médicas: si ampliamos la definición, los diagnósticos aumentan. Sobre todo porque diagnosticar un trastorno mental es más complejo que diagnosticar un cáncer.

R. Sí, es más complejo y menos objetivo. Uno clasifica la realidad en base a estudios neurobiológicos. En el caso del autismo, se diagnostican unos comportamientos y sabes que a lo mejor la causa es el fallo de un gen. Pero se trata de intentar ver qué define a estas personas, y entonces se hacen grandes consensos de expertos. En un determinado momento, se fija aquello que define a un tipo de discapacidad concreta: en el caso del autismo, la dificultad para comprender el mundo social; eso es el sine qua non del autismo. Pero es una realidad cambiante. Cuando un padre te dice «me han dicho que es un trastorno del espectro autista, pero en el otro lado un trastorno generalizado», hay que hacer un poco de pedagogía y explicar que es una forma de clasificar la realidad con lo observable. Esa es una de las complejidades de la psiquiatría. El concepto de autismo se amplió cuando se vio que el problema de comprensión del mundo social que se habían diagnosticado en niños muy incapaces era el mismo fenómeno que le ocurría a gente de alto funcionamiento. El núcleo era el mismo, pero la manifestación era diferente en función de la inteligencia o el lenguaje. Si no defines el concepto, tampoco lo identificas. La definición se amplió sobre todo para dar cabida a personas sin discapacidad.

P. ¿Tienen algún peligro estas ampliaciones? ¿No corremos el riesgo, si tenemos un test demasiado sensible, de que el espectro sea demasiado amplio?

R. Absolutamente. Yo, por ejemplo, jamás uso los datos de prevalencia de Estados Unidos: ellos hablan de uno de cada 53 nacidos con un espectro autista. Me parece una barbaridad, es una sobre inclusión de cualquier trastorno del neurodesarrollo, y eso tiene que ver con intereses económicos. 

P. ¿Por las farmacéuticas?

R. Más por el tipo de ayudas. Por ejemplo, hay una Ley Federal de educación que da muchísimas ayudas a los niños con un diagnóstico TEA. Entonces, si unos padres tienen un niño con discapacidad están incentivados para que le diagnostiquen TEA. Eso es una perversión del sistema. Los que somos clínicos decimos que, para diagnosticar un trastorno, tiene que haber disfuncionalidad. En Palo Alto, California, hay personas que en otro lugar serían un TEA, pero están en su nicho, tienen su funcionalidad y son capaces de tener la autonomía que un adulto debe tener; no puedes diagnosticarle de TEA. No puedes llamar trastorno TEA a cualquier persona atípica. ¡Menos mal que hay atipicidades y hay diversidad!  Claro que hay un peligro de sobre incluir, pero es más peligroso eliminar el diagnóstico que ponerlo en exceso. 

P. Se habla también de las causas sociales que pueden tener los trastornos mentales. Y de ahí surgen preguntas como por qué hay más esquizofrénicos en el Reino Unido que en España.

R. Prácticamente todas las enfermedades mentales tienen influencia biológica y ambiental, pero en algunas la influencia biológica es muy evidente. Es cierto que antes se decía que la esquizofrenia era igual en todo el mundo y ahora se sabe que no. Porque se va sabiendo, por ejemplo, que el desarraigo social hace que se manifiesten muchos más síntomas. Uno puede tener esquizofrenia en un entorno más o menos protegido y a lo mejor no es tan disfuncional. Una esquizofrenia puede evolucionar mejor en un pueblo de la India que en un barrio de Londres. La exposición a los tóxicos, la soledad, la nula red social de contención, todo eso se retroalimenta. Pero hay otros casos evidentes, por ejemplo, hay depresiones biológicamente determinadas. Aunque también hay depresiones reactivas. 

P. Ya que hablamos de depresión, y de depresiones reactivas, ¿consideras que estamos olvidando a convivir con el dolor? Entiendo que si una persona pierde a un ser querido, lo anormal sería no estar deprimido.

R. Depende lo que llames deprimido, porque eso no es estar deprimido, eso es tener un duelo y eso no es un trastorno. Existe un trastorno que es el duelo patológico: si fallece un ser querido y tres años después sigue condicionando tu vida, eso es un trastorno. Pero tener un periodo de adaptación, un periodo de malestar, de llorar, de no dormir, eso no es un trastorno. Pero si algo ocurre en España es que hay pocos psiquiatras y pocos psicólogos para las prevalencias que hay;  todavía hay mucho más infra diagnóstico que sobre diagnóstico. Sí, hay personas que utilizan mal el lenguaje y hablan de depresión post vacacional.  Eso hace daño a la disciplina; una depresión es algo muy serio. Yo siempre pongo el mismo ejemplo: ¿quién se suicida? Sobre todo los deprimidos. No hay mayor fuente de malestar. Uno puede tener un cáncer con mucho dolor pero no se suicida. El sufrimiento de la depresión no tiene parangón; la mayoría de los suicidios son por depresiones.

P. En ese sentido, la depresión es una enfermedad mortal.

R. Absolutamente, por eso no se debe frivolizar diciendo cosas como «estoy deprimido porque he perdido trabajo». Puedes deprimirte, una situación ambiental puede ser un factor desencadenante, pero habrá que ver si es una depresión o un proceso adaptativo. 

P. ¿Se dice más «estoy deprimido» que «estoy triste»? 

Efectivamente. Decías que nombrar estas cosas con palabras que tienen correlato clínico implicaba estar educando a una sociedad sin tolerancia al sufrimiento o a la frustración, y puede haber algo de eso, pero no es lo que vemos en la consulta. 

P. Cuando hablas de que hay un infra diagnóstico en España, ¿esto también aplica a los niños con TDAH (Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad)? 

R. Bueno, ese es un trastorno que, en determinados ámbitos, se sobre diagnostica. Pero, de forma global, todavía se infra diagnóstica porque hay un estigma asociado. Que un niño tenga déficit de atención y concentración no significa que tenga TDAH. La atención es la función cognitiva más frágil. Es importante hacer un diagnóstico diferencial, sobre todo si viene acompañado de hiperactividad. A veces se frivoliza, y a veces hay presión de los padres porque hay medicaciones que van muy bien para el déficit de atención, pero eso no es el TDAH. En algunos lugares estamos llegando a datos de prevalencia similares a los de Estados Unidos, donde hay colegios con un 30% de los niños medicados, y eso es un disparate. La causa más frecuente de que un niño no se concentre es que le venga grande el contenido académico o que tenga un problema emocional. Pero el TDAH es una realidad que antes se llamaba disfunción cerebral mínima, que afecta a un 5% de los niños y que impacta muy negativamente en su desarrollo de una forma innecesaria, porque tratándolo se pueden evitar muchas secuelas psicológicas y emocionales. 

P. En España la salud mental se ha aproximado al centro del debate público. ¿Era necesario? 

Creo que era necesario. Cuando uno compara los recursos humanos puestos para tratar la salud mental de la población estamos en una precariedad brutal. En los años setenta se hizo una gran reforma psiquiátrica porque había mucho enfermo mental grave en manicomios y en unas condiciones espantosas. Y se hizo una reforma para intentar tratar a la población con enfermedad mental grave, no para esconderla. ¿Qué ha pasado? Que no se han puesto recursos necesarios y ha habido un movimiento muy anti psiquiátrico renovado, en el sentido de considerar que hay un abuso de determinadas prácticas psiquiátricas: abuso de medicación, de ingresos y demás. Y a quien más nos irrita esto es a los psiquiatras, porque yo no quiero ingresar a la gente. Lo que quiero es que puedan ir al centro de día, que no tengan que estar en un hospital cerrado, pero que tampoco que estén en una casa al cuidado de unos señores de ochenta años. Si tienen una enfermedad grave, lo que quiero es que puedan tener una residencia donde vivir con la dignidad adecuada. No se han puesto recursos; y ya no están en el hospital psiquiátrico, pero están en la calle y desatendidos, por eso es bueno que volvamos a hablar de esto.

¿Cómo ha afectado la pandemia a la salud mental?

El efecto de la post pandemia en la salud mental de los adolescentes ha sido bestial. Hemos triplicado las necesidades de camas en un año. Es necesario intentar poner recursos y organizar las cosas mejor. Una vez hechos esos ajustes, la salud mental tampoco tiene que tener tanto protagonismo.

P. Entiendo que tampoco vale cualquier reforma. Recuerdo que la propuesta de proyecto de ley que hizo Podemos fue muy criticada por la Asociación Española de Psiquiatría, en parte, por algo relacionado con lo que hablábamos antes: las condiciones sociales como único causante de los trastorno mentales.

R. Sí, ignorando que en distinto en países, con más riqueza y mejor estatus social, hay igual o más patología. La reforma estaba muy mal planteada, hablaban de malestares psíquicos, no de enfermedad mental. Era todo un error de concepto.

P. Otro debate muy vivo en España es el de la llamada Ley Trans. ¿Es sensato permitir que una persona pueda cambiar su sexo en el registro con una declaración? ¿Qué riesgos pueden tener una legislación tan permisiva?

R. Creo que has utilizado palabras clave: sensatez, permisividad… ¿Es sensato? Te diría que no. Aquí nos metemos en terreno farragoso, aunque a mí no me compromete especialmente porque soy médico; a mí lo que me interesa es el sexo biológico. El género es una construcción muy escurridiza. El sexo lo necesito para poner tratamiento farmacológico, y lo necesito para tomar decisiones, porque las enfermedades tienen distinta presentación en función del sexo. El género es un debate más social, pero se va más allá de lo sensato. En la consulta ves gente que tiene problemas de identidad general y en un determinado momento, el que algo esté mejor visto, como una diferente identificación de género, parece una salida más digna. Entonces, claro que hay riesgos y los vemos. Hay asociaciones que agrupan a personas que han tomado decisiones irreversibles, de las que luego se arrepienten. Es un debate que necesita muchísima profundidad, donde el elemento primero a debatir es a diferenciar absolutamente el sexo del género; el sexo no es resultado de la autodefinición, es biología. 

P. ¿Y en el caso de un adolescente, sabiendo lo fluctuante que es su sensibilidad?

R. En la adolescencia, decíamos antes, se puede tener una capacidad de razonamiento absoluto, pero no una capacidad para ver el futuro o para anticiparse a riesgos. Así que, claro que es un riesgo. Conocemos algunas consultas a nivel nacional donde uno llega al endocrino y sale de la primera consulta con un tratamiento hormonal. Esto me parece una barbaridad. Se quiere arreglar a una situación de desigualdad o de estigma con una solución que traerá otra serie de problemas no menores.

P. Ahora que estamos ante una nueva reforma educativa, ¿qué deberíamos hacer con la educación especial?

R. Hay que cuidarla y darle muchos recursos. Ha habido mucho movimiento por la inclusión, y nadie puede estar en contra de la inclusión, pero lo inclusivo es tener un lugar especializado donde atiendan tus necesidades, porque es lo que te va a dar recursos para estar incluido en la sociedad. Cuando uno tiene unas dificultades demasiado atípicas, cuando está demasiado desviado de la norma, no es cuestión de poner muchísimo dinero en la educación ordinaria para que todo el mundo se incluya. Lo más digno, adecuado y respetuoso para personas con necesidades distintas de la media es que se le atienda con los recursos especiales. Hay miles de ejemplos: hay niños con autismo de muy bajo funcionamiento, que tienen un problema de sobresaturación estimular; no pueden soportar un patio o un comedor de niños. Y eso hace que se inhiban, que se retraigan más. Además tienen unas necesidades donde los contenidos de la secundaria no les sirven para nada en la vida. Lo que necesitan es especialización, atención para aprender a comunicarse lo mejor posible y tener mayor autonomía. Hablábamos antes de la de la reforma psiquiátrica, aquí de nuevo se niega la realidad: el enfermo mental grave existe y va a existir siempre. La gran discapacidad existe, y si haces una ley donde solo hay una línea estás haciendo un flaco favor a estas personas porque se está estigmatizando la educación especial que, en muchísimos casos, es lo mejor que le puede pasar algunos niños. Ningún padre querría tener un hijo en educación especial, porque no querría tener un hijo con esas discapacidades. El problema no es la educación especial, el problema es la discapacidad. Muchos padres y muchas asociaciones han tenido que pelear de una forma inaudita, porque lo único que quieren es la protección, la ayuda y la mayor formación de sus hijos. 

P. Una última pregunta: ¿a quién te gustaría que invitáramos a ‘Vidas cruzadas’? 

R. Me gustaría que invitarais al genetista Ángel Carracedo, aunque no sé si se dejará.