“No hay nada que mejore más la salud de la población que saber que va a llegar a fin de mes”

Javier Padilla y Pedro Gullón, autores de Epidemiocracia, reflexionan sobre la gestión política de la pandemia del coronavirus y sobre las diferentes crisis que explican su nacimiento, crecimiento y desarrollo.

Javier Padilla (Madrid, 1983) y Pedro Gullón (Madrid, 1988) son, respectivamente, médico de familia y epidemiólogo. Allá en los primeros días de marzo recibieron el encargo editorial para escribir Epidemiocracia (Capitán Swing, 2020), un libro que “no va sobre el coronavirus temáticamente” pero que sí está “atravesado” por él, según sus palabras. Padilla y Gullón analizan en esta obra los aspectos políticos, económicos, medioambientales y sociales que rodean a las epidemias. Tanto a la actual como a las sucedidas en las últimas décadas.

“Uno de los ejes centrales del libro es el concepto de que la salud va más allá de lo sanitario y por tanto las epidemias también”, explican por videoconferencia una mañana de julio. Tras casi dos meses de cierta calma los casos de COVID-19 en España han vuelto a repuntar. Mientras flota en el ambiente la posibilidad de nuevos confinamientos y limitaciones a la movilidad, ambos profesionales explican en esta entrevista conceptos como “sustrato epidémico”, “crisis matrioska” o la dificultad de “gestionar la incertidumbre” en una crisis tan colosal como la que nos atraviesa.

En el libro argumentáis que hemos construido un mundo propenso a las epidemias pero no preparado para afrontar sus consecuencias. ¿Qué nos ha hecho más propensos?

Javier Padilla: Señalaría tres aspectos: la invasión de los ecosistemas, que ha aumentado nuestra vulnerabilidad y los riesgos de aparición de nuevas epidemias; el incremento de los viajes, sean de turismo o negocios, que incrementa la capacidad para transmitirlas mundialmente de forma rápida; y yo añadiría un tercero más relacionado con nuestra capacidad para responder a ellas. Y es la constante presión presupuestaria sobre los servicios públicos de salud, que se ven obligados a intentar sobrevivir con lo mínimo, lo que suele suponer un recorte en la salud pública y la vigilancia epidemiológica. 

Pedro Gullón: En el libro utilizamos el concepto de crisis matrioska. Esta crisis sanitaria está envuelta en una crisis económica y social, a su vez envuelta en una crisis ecológica y climática que además intersecta con la de cuidados. Hay que entender que estos elementos producen un sustrato epidémico que facilita la expansión de las pandemias. Citamos en el libro un artículo que explica que desde los años 1980 aunque las personas con enfermedades infecciosas han disminuido el número de brotes epidémicos ha aumentado. Esto es muy interesante y tiene que ver con esta fase de capitalismo tardío en la que estamos, que implica la invasión de ecosistemas, los procesos de globalización…

¿A qué os referís cuando habláis de sustrato epidémico?

PG: Al final las epidemias no surgen de la nada, de forma mágica. Se producen en un contexto concreto que tiene que ver con la situación económica, política y sanitaria del mundo o de un país concreto. Es el caldo de cultivo en el que surgen.

JP: A nivel más nacional pensar lo que nos está pasando incorporando la idea de sustrato epidémico nos ayuda a no pecar de adanismo epidémico. A no pensar que la respuesta a lo concreto y actual determina lo que está ocurriendo. Sino que cada país da la respuesta que su marco le permite. Cuando nos preguntan ¿cómo ha sido la respuesta de España a la epidemia? Respondemos que seguramente ha sido la que podía ser viniendo de los 10 años previos de los que veníamos.

¿Cómo conectáis esa importancia del sustrato con la evolución que el virus está teniendo, a día de hoy, en diferentes partes del mundo?

JP: El storytelling que hemos comentado antes -invasión de ecosistemas, aumento de transportes y movilidad y presión constante sobre servicios públicos- sirve para explicar esta especie de epidemia de tres pasos que estamos viendo: primero Asia, luego Europa y más tarde el resto del mundo, especialmente Latinoamérica.

Probablemente uno de los lugares donde hay una mayor presión sobre los ecosistemas y una mayor interacción entre humanos y animales es en el Sudeste y en el Este de Asia, que es donde ha surgido el virus. Gracias a los viajes y a la gran densidad de comunicación con los países europeos ha saltado para aquí… Si miramos cuáles han sido los más afectados son los que reciben más viajeros anualmente: Francia, Italia y España.

Y posteriormente el siguiente escalón de presión ha sido en lugares donde la capacidad del Estado para hacer frente a este tipo de situaciones está en entredicho, como Latinoamérica. Países donde ese sustrato incluye una parte importante de empleo informal y donde se decretaron medidas de confinamiento antes porque el sistema sanitario no tiene capacidad para absorber una alta tasa de infección e incidencia. Aunque por el otro lado el sistema tampoco tiene capacidad para garantizar que la población va a tener recursos suficientes para confinarse. Un ejemplo de ello es Perú.

¿Sirve entonces de algo comparar la respuesta que se ha dado en diferentes países?

JP: Por un lado es fundamental ser consciente que estamos comparando países que no han tenido la misma epidemia, por decirlo de alguna forma. Han tenido diferentes gradaciones de lo mismo. Es como si comparamos cómo ha dado respuesta un oncólogo a dos pacientes, uno con un cáncer muy localizado y otro que tenía uno metastásico. Por otro lado tenemos que ser pacientes a la hora de comparar. Para que tengan capacidad explicativa estas comparaciones tendrán que hacerse en todo caso al final del ciclo. Es decir Portugal era un modelo y ya no lo es. Singapur, que todo el mundo alababa su respuesta, luego ha sido el primer país en tener una segunda oleada y encima centrada en trabajadores inmigrantes. Israel, que también era puesto como modelo, ahora tiene un subidón muy notable de la incidencia.

Y hay un tercer aspecto a tener en cuenta cuando miramos a países asiáticos. Al inicio de la epidemia hablábamos mucho de la respuesta de Corea, Japón, Singapur e incluso China, ocultando por un lado que ya habían pasado por esto con el virus del SARS, y eso deja un aprendizaje y un poso importante. Y luego está que cada sociedad da respuesta en base a cuáles son los valores culturales que fomenta y permite. Por ejemplo allí han dado respuestas en base a aplicaciones que permiten la geo-localización, algo que ningún país europeo se está planteando.

Creo que sí es necesario detectar cuales son las buenas prácticas de algunos países para luego intentar trasladarlas en el caso de que se pueda, pero a veces incluso es mejor detectar cuáles son las cosas que no hay que hacer. A lo mejor en vez de comparar para bien es mejor comparar para mal. Y decir: mira no, no nos podemos permitirnos hacer lo de Suecia… porque si se lo puede permitir alguien es una sociedad como la sueca y ni siquiera a ellos les ha salido bien.

PG: Además cuando comparamos países de un entorno parecido como Europa y que han tenido una evolución epidémica parecida en los tiempos vemos que prácticamente no ha habido diferencias en la actuación política -si quitamos a Suecia que ha ido por su lado y a Reino Unido con sus vaivenes. Que Italia, Francia y España fuesen los países con las curvas epidémicas más aceleradas al principio tiene que ver con que son los tres países que reciben más de 40 millones de turistas anuales. No con que esos tres gobiernos hayan actuado más tarde.

Otra cosa es que cuando se detectó transmisión comunitaria en Francia, España y Alemania, una semana más tarde que en Italia, algunos países se beneficiasen de una respuesta más temprana. Pero eso es porque algunos países ya estaban afectados, no porque sus gobiernos lo hayan hecho mejor… Incluso dentro de España ha pasado eso. Que la epidemia haya evolucionado de manera mucho más favorable en Murcia o Extremadura tiene que ver con que Madrid y Cataluña estaban mucho más afectadas y se decretó un confinamiento en todo el país.

JP: Un aspecto de ese sustrato del que se suele hablar poco es el relacionado con la capacidad industrial. Uno de los problemas que limitó nuestra respuesta en un primer momento fue la escasa disponibilidad para realizar pruebas. Nos comparábamos con Corea, pero Corea fabrica tests y la capacidad industrial de España es muy limitada. Si durante décadas hemos practicado el monocultivo del turismo cuando llega una situación como esta no podemos dar una respuesta en base a eso.

Por otro lado esto no nos debe llevar a pensar que hay un determinismo del sustrato y que no hay capacidad para dar ningún tipo de respuesta. Creo que en todos los países se pueden señalar cosas que se han hecho mal. Si volviéramos a caer en la misma situación, con el aprendizaje que tenemos ahora, por ejemplo creo que sí se decretarían medidas de protección a los profesionales sanitarios con una o dos semanas de antelación.

En las últimas semanas está habiendo sucesivos repuntes de casos y transmisión comunitaria en varias zonas. ¿Por qué se ha torcido la situación en España de nuevo? ¿Se está cayendo en los mismos errores?

PG:  Al final el sentido de la desescalada era tratar de compensar la caída de personal y de recursos en los servicios de salud pública y atención primaria de los últimos diez o quince años. Para que las comunidades autónomas tuviesen herramientas para rastrear contactos, etc. Pero los refuerzos hechos en dos meses han servido para momentos de baja demanda del sistema sanitario. Cambiar las dinámicas de una década en dos meses es muy difícil. En cuanto ha habido un aumento de los brotes la capacidad de respuesta de los servicios de salud pública ha sido limitada. Y esto ha vuelto a provocar un aumento de la transmisión comunitaria, que nos lleva al ciclo de tener que tomar medidas poblacionales.

JP: Seguimos sin tener la gente que pueda hacer que esto se controle. Son muy pocas las comunidades que hayan hecho una apuesta clara por que no quede un caso sin rastrear y sin trazar su procedencia.

Varios de los rebrotes más importantes tienen su origen en zonas agrícolas donde grupos de trabajadores migrantes viven y trabajan en condiciones pésimas. Esto conecta con la idea que defendéis de que la lucha contra una epidemia va mucho más allá de lo sanitario…

JP: Es la tormenta perfecta. Son trabajadores viviendo y trabajando en unas condiciones de hacinamiento y moviéndose de un sitio a otro de la geografía nacional. Y encima con poco arraigo social y poca interacción con los servicios públicos, incluidos los de salud. Yo personalmente no soy partidario de programas verticales específicos pero a lo mejor hay que planificar maneras de llegar a esa población que no llegamos habitualmente. Parece mentira que hayamos pasado por una pandemia sin que se haya hecho la reforma legislativa necesaria para que la sanidad sea realmente universal en España.

PG. En salud pública existe el concepto de salud en todas las políticas: considerar que si la salud va más allá de lo sanitario todas las políticas pueden tener un impacto en la salud. Pensando en esta epidemia se me ocurren dos ejemplos. Una medida de salud pública excepcional para el tema de los temporeros serían las inspecciones de trabajo y la regularización de las personas que están trabajando ahí. Por otro lado está la cuestión de las residencias de mayores: encuadradas administrativamente en los servicios sociales y que sin embargo han estado en el debate de lo sanitario todos esos meses…

Otro concepto al que aludís en el libro es “la construcción del otro en las epidemias” y el señalamiento directo a ciertos colectivos o personas como portadores del virus. ¿Está ocurriendo también en esta pandemia?

PG: Nosotros decimos que en esta epidemia hemos creado un concepto de ciudadanía que es el de las personas en edad trabajadora y con capacidad productiva. Y después tenemos personas en pre-ciudadanía, los menores de edad; y personas en pos-ciudadanía, los mayores, a los que hemos por un lado culpado y por el otro vulnerabilizado.

JP: Creo que España ha sido uno de los pocos países que no ha dejado salir a los niños a la calle hasta muy avanzada la situación de confinamiento. Eso es un ejemplo de lugar donde se ha puesto el foco. Intentando cargar la responsabilidad de la prueba sobre la infancia: hasta que no demostremos que no son el Covid-19 con cuatro patas no les vamos a dejar salir a la calle. Las políticas de infancia en España son de las más débiles de la Unión Europea: es posible que eso esté relacionado con el papel que ha jugado la infancia en relación a otros países. Después de la primera rueda de prensa de Pedro Sánchez al decretar el confinamiento todos sabíamos lo que podíamos hacer con la mascota pero ninguno sabíamos lo que hacer con los niños. No se trata de oponer mascota y niños… pero es que los niños son ciudadanos y tienen derechos.

También señaláis a la comunicación desde lo público como uno de los elementos clave para afrontar una epidemia. ¿Cómo valoráis desde ese punto de vista el papel del Gobierno español y de figuras como Fernando Simón y Salvador Illa?

JP: Creo que ha sido un acierto poner el protagonismo de la comunicación no política en manos de un técnico como Simón. Y también que él compareciese conjuntamente con un cargo político cuando lo que se transmitían eran decisiones puramente políticas. Sí creo que a nivel público ha habido cierta sensación de se daban bandazos y que no se explicaba por qué. Pero es que esos bandazos son una característica fundamental de la medicina y, más concretamente, de la salud pública. Que no es otra cosa que la gestión de la incertidumbre.

PG: Como elemento positivo creo que es la primera vez en una rueda de prensa en la que una persona transmite incertidumbre pero en el sentido más positivo. Era la primera vez que nos enfrentábamos a esto y eso ha generado mucha confusión. Ha habido gente que le ha costado admitir que a veces cuando se implementa una medida no sabemos el resultado que va a tener… Y que hay que tomar las medidas con la mejor información que tenemos y a veces esto no lleva al resultado esperado.

Una crítica bastante extendida al Gobierno ha tenido que ver con la transmisión de los datos de la epidemia. ¿Cómo la valoráis vosotros?

JP: Hay que hacer hincapié en que los datos que no tenemos es porque nunca los hemos querido tener. Y no me refiero a ahora. Cuando hablamos de que las residencias de ancianos son no lugares, lo son también a nivel de vigilancia epidemiológica. No tenemos datos porque no había sistemas de información para ello. Cuando hablabas con gente que trabajaba en vigilancia epidemiológica en las comunidades autónomas te decían que estaban trabajando 24 horas y siete días a la semana principalmente diseñando los sistemas que podían dar salida a la información que se recababa… porque previamente no estaban.

PG: Somos poco conscientes de lo que cuesta generar los datos y del lugar del que partíamos. No hay que poner una dicotomía entre los dos objetivos de los datos: controlar la epidemia y transmitir información a la ciudadanía. Ambos elementos son importantes. No habría que priorizar ninguno, sino contar con sistemas lo suficientemente buenos para que ambas cosas ocurran a la vez. De cara a la legitimidad que tiene un Gobierno a la hora de tomar decisiones transmitir la información de forma correcta y veraz es uno de los elementos cruciales.

Por otro lado, igual que debemos introducir el elemento incertidumbre, tenemos que introducir el elemento de la paciencia. Analizar los datos y procesarlos lleva mucho tiempo. Le está pasando a todos los gobiernos de Europa… nadie tiene una política de datos perfecta. Paciencia no significa no ser transparente. Creo que ha habido un problema a la hora de humanizar este proceso de generación de datos, que parecía que se hacía de forma automática.

Según vuestras palabras, la aprobación del Ingreso Mínimo Vital es la medida sanitaria más importante aprobada en estos meses. ¿Por qué?

JP: No hay nada que mejore más la salud de la población que saber que va a poder llegar a fin de mes. Absolutamente nada. Por eso afirmamos que las políticas de renta garantizada tienen uno de los mayores impactos sobre la salud de la población. Si la gente sabe que en caso de tener que quedarse en casa va a tener garantizado un dinero para poder comer y pagar el piso está claro que es un colchón de seguridad que disminuye mucho el impacto de una epidemia sobre la salud. Cuando hablamos al final del libro de los derechos para una nueva situación pos-pandémica, hablamos de derechos polisémicos y del derecho a respirar. Que alude a lo medioambiental, a los respiradores de los hospitales, pero también a poder respirar y llegar a fin de mes sin asfixiarse. Eso tiene un impacto sobre la salud innegable.